Приложение к Постановлению от 23.06.2011 г № 296


                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  на результаты освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей)
 усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным
                                 родителем
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________

Специалист Заключение Дата осмотра Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт Выявлено Не выявлено
2. Инфекционист Выявлено Не выявлено
3. Дерматолог Выявлено Не выявлено
4. Фтизиатр Выявлено Не выявлено
5. Невропатолог Выявлено Не выявлено
6. Онколог Выявлено Не выявлено
7. Психиатр Выявлено Не выявлено
8. Нарколог Выявлено Не выявлено

Примечание:
В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.
                                                   Медицинская документация
                                                              Форма N 162/у
                          Медицинское заключение
     на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам
               независимого медицинского освидетельствования
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
                                Заключение
Основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) ____________________________________
Члены комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "_____" ____________ 20___ год
Место печати