Приложение к Приказу от 10.05.2011 г № 475 Отчет
Форма для составления заявки на мибп на 2012 год
| NN
пп |
Наименование
МИБП
(Приложение
N 1) |
Ед.
изм.
(Приложение
N 1) |
Остаток на
01.01.2010 |
Получено
в
2010
г. |
Остаток на
01.01.2011 |
Заявка
на
2011
г. |
План
вакцинации
в лицах
на 2011
г. |
Кратность
введения
препарата |
План
ревакцинации
в лицах
на 2011
г. |
К-во
прививок в
2010
г.
Итого |
Расход
вакцины на
1 прививку |
Расчетное
потребное
к-во
вакцины
на 2010
г. |
|
|
|
|
|
Кол-во |
Срок
годности |
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Расчетный
переходящий
остаток на
01.01.2011 |
План
вакцинации
на 2011 г. |
Кратность
введения |
План
ревакцинации на
2011 г. |
К-во
прививок
в 2011
г. |
Расход
вакцины
на 1
прививку |
Расчетное
потребное
к-во
вакцины
на 2011
г. |
Переходящий
остаток
на 2012
год (не
> 25%) |
Заявка
на
2011
г. |
| 15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
1. Наименование МИБП и единицы измерения показываются согласно
приложению N 1.
2. Коэффициент расхода на 1 прививку для АКДС и анатоксинов - 1,3.
Главный врач Согласовано
____________ Начальник ТО Роспотребнадзора
_____________________________