• Главная
• Приложения
• 2010
• Декабрь
• 25
• Приложение к Сообщению от 25.12.2010 г № Б/Н

Приложение к Сообщению от 25.12.2010 г № Б/Н

Заявление (форма 4-ВПЛ, НПО, СПО)
об участии в едином государственном экзамене выпускника прошлых лет,
учащегося учреждения начального или среднего профессионального
образования в период проведения вступительных испытаний
в учреждения среднего профессионального и высшего
профессионального образования в 2010 - 2011 учебном году
Руководителю _____________________________________________
(наименование учреждения СПО/ВПО)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________
__________________________________________________________

Я,

фамилия

имя

отчество
прошу включить меня в списки участников единого государственного экзамена в
период   проведения   вступительных   испытаний   в   учреждения   среднего
профессионального  и  высшего  профессионального  образования в 2010 - 2011
учебном году по следующим общеобразовательным предметам:

Дата рождения:

┌──┬──┐ ┌──┬──┐

.└──┴──┘.└──┴──┘
Документ, удостоверяющий личность:

┌────────────────┐ Серия ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Номер

──┴──┘       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
Место регистрации: индекс _________ район ________________________________,
город __________________ улица ________________ N дома ____ N квартиры ____
Сведения  о  среднем  (среднем  и  профессиональном)  образовании:  учебное
заведение _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________, год окончания ___________,
номер документа об образовании ______________________________
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) ___________________________
Дата
Не  возражаю  против использования и обработки моих персональных данных при
подготовке и проведении ЕГЭ.
Подпись ______________________________________
Заявление принял____________________________________ (____________________)
Должность       Ф.И.О.                Подпись

Дата

2

0

1

1

• Главная
• Приложения
• 2010
• Декабрь
• 25
• Приложение к Сообщению от 25.12.2010 г № Б/Н