Приложение к Сообщению от 25.12.2010 г № Б/Н


Заявление (форма 1)
об участии выпускника общеобразовательного учреждения в едином
государственном экзамене в период государственной (итоговой)
аттестации выпускников, освоивших основные
общеобразовательные программы среднего (полного) общего
образования, в 2010 - 2011 учебном году
Руководителю ____________________________________________
(наименование общеобразовательного учреждения)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Ф.И.О.___________________________________________________
_________________________________________________________
Я,
                 
фамилия
                 
имя
                 
отчество
прошу включить меня в списки участников единого государственного экзамена в
период   проведения   государственной  (итоговой)  аттестации  выпускников,
освоивших  основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего
образования,  в 2010 - 2011  учебном  году по следующим общеобразовательным
предметам:

Код предмета Наименование предмета Отметка (Да/Нет)
Основные сроки Резервные сроки
03 Физика
04 Химия
05 Информатика и ИКТ
06 Биология
07 История
08 География
09 Английский язык
10 Немецкий язык
11 Французский язык
12 Обществознание
13 Испанский язык
18 Литература

Прошу   предоставить   право   на   досрочное  прохождение  государственной
(итоговой)   аттестации   в  форме  ЕГЭ  ____________  (да/нет)  Документы,
подтверждающие  право  на  досрочную  сдачу  ЕГЭ,  прилагаются ____________
(да/нет).
Дата рождения:
┌──┬──┐ ┌──┬──┐
  
.└──┴──┘.└──┴──┘
Документ, удостоверяющий личность:
┌────────────────┐ Серия ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Номер
       
──┴──┘       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
Муниципальное образование _________________________________________________
Школа _____________________________________________________________________
Класс _____________________________________________________________________
Не  возражаю  против использования индивидуальных сведений для создания баз
данных единого государственного экзамена.
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) _____________________________
Дата
Подпись выпускника ________________________________________________________
Фамилия,  имя,  отчество  родителя  (законного представителя) о согласии на
участие в ЕГЭ
______________________________________________________ (__________________)
Подпись
Заявление принял _____________________________________ (__________________)
Должность     Ф.И.О.                Подпись
Дата
   
2
0
1
1