Приложение к Постановлению от 29.11.2010 г № 65-П Административный регламент
ОБРАЗЕЦ
заявления физического лица, необходимого для предоставления
муниципальной услуги
Главе муниципального образования ______________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии ______________ N ____________
код подразделения _______________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" _____________ года
__________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу
___________________________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_____________________________________________, контактный телефон
_______________________, дата рождения _____________________ место рождения
________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности,
удостоверенной ____________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
______________________________________ "___" ______________ года,
реестр N ________,
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу
___________________________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
семейное положение ____________________ гражданство
____________________________________
(РФ или другое)
дата рождения ____________________ место рождения
_______________________________,
_______________ паспорт серии ____________ N ____________
код подразделения ________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ года
__________________________________________________,
(когда и кем выдан)
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)________________________
(полностью Ф.И.О.______________________ дата рождения ____________________,
проживающего (ей) по адресу ______________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия ___________________ N _____________________
выдано "___" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдано)
Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу МО - Кадомский муниципальный
район "Предоставление в аренду муниципального имущества"
___________________________________________________________________________
назначение объекта (адрес объекта)
___________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
| Краткосрочная аренда |
Долгосрочная аренда |
(указать иной вид права) |
Прошу выдать правоустанавливающий документ
Я, ___________________________________________________________________,
предупрежден(а) о возможном приостановлении в предоставлении муниципальной
услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления с
отметкой о принятии документов для предоставления муниципальной услуги
получил(а).
"___" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления) __________________ /
___________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________ /
____________________/ (подпись сотрудника)
(Ф.И.О.)