Приложение к Приказу от 20.10.2010 г № 907
СВЕДЕНИЯ
о проведении аудиологического скрининга новорожденному в
родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания
недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Пациент (мать ребенка):
Фамилия: ______________________________ Имя: ______________________________
Отчество: _________________________________________________________________
Дата рождения: _______________________Пол ребенка: ________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Наименование субъекта: ____________________________________________________
Населенный пункт: _________________________________________________________
Улица: ___________________________ дом _______________ кв. ________________
Дата обследования: ________________________________________________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)
___________________________________________________________________________
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ________________________________
Обследование проводил: Фамилия ___________________ Имя ____________________
Отчество ________________________ должность _______________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом