Приложение к Приказу от 01.08.2005 г № 93
Внеочередное донесение о случае пищевого отравления
Дата оформления донесения | |
(час, число, месяц, год)
Дата поступления донесения из ЛПУ | |
(час, число, месяц, год)
Административная территория | |
(область, край, республика)
(наименование населенного пункта)
Место отравления (для
организованных коллективов) | |
(число, месяц, год)
Число пострадавших, ┌────────────────┐человек
в т.ч. детей до 14 лет ├────────────────┤человек
летальных исходов ├────────────────┤человек
└────────────────┘
Госпитализировано, ┌────────────────┐человек
в т.ч. детей до 14 лет ├────────────────┤человек
Дата госпитализации ├─────────┬──────┴────┬────────────┐
└─────────┴───────────┴────────────┘
(число, месяц, год)
Степень тяжести заболевания легкая ┌─────┐средняя ┌─────┐ тяжелая | | (человек)человек) |
Предполагаемая причина заболевания
вид продукта
реквизиты продукции | |
Отобрано для лабораторных исследований:
биоматериал
пищевые продукты | |
(число, месяц, год)
Принятые меры
Ф.И.О.
Должность | |