Приложение к Приказу от 04.02.2010 г № 86
Заявление (форма 3-ВПЛ)
об участии в едином государственном экзамене выпускника прошлых лет,
учащегося учреждения начального или среднего профессионального образования
в период проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников,
освоивших основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего
образования в 2009 - 2010 учебном году
Руководителю ______________________________________________
(наименование муниципального органа управления
образованием или образовательного учреждения)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Ф.И.О._____________________________________________________
___________________________________________________________
фамилия
имя
отчество
прошу включить меня в списки участников единого государственного экзамена в
период проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников,
освоивших основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего
образования в 2009 - 2010 учебном году, по следующим общеобразовательным
предметам:
| Код предмета |
Наименование предмета |
Отметка (Да/Нет) |
|
|
|
|
| 01 |
Русский язык |
|
| 02 |
Математика |
|
| 03 |
Физика |
|
| 04 |
Химия |
|
| 05 |
Информатика и ИКТ |
|
| 06 |
Биология |
|
| 07 |
История |
|
| 08 |
География |
|
| 09 |
Английский язык |
|
| 10 |
Немецкий язык |
|
| 11 |
Французский язык |
|
| 12 |
Обществознание |
|
| 13 |
Испанский язык |
|
| 18 |
Литература |
|
Дата рождения:
Документ, удостоверяющий личность:
Место регистрации: индекс _________ район ________________________________,
город ___________________ улица ________________ N дома ____ N квартиры ___
Сведения о среднем (среднем и профессиональном) образовании:
учебное заведение _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________, год окончания ___________,
номер документа об образовании ____________________________________________
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) ___________________________
дата
Не возражаю против использования и обработки моих персональных данных при
подготовке и проведении ЕГЭ.
Подпись _______________________________
Заявление принял _______________________________(__________________________)
должность Ф.И.О. подпись