Приложение к Положению от 17.12.2009 г № 749 Форма
Форма заявления
Начальнику отделения государственного
пожарного надзора Ухоловского района
_____________________________________
(Ф.И.О.)
Начальнику ОВД по Ухоловскому району
____________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
Прошу Вас согласовать устройство фейерверка (пиротехнической постановки),
проводимого _______________________________________________________________
(указываются наименования, телефоны/факсы
заказчика и организатора)
1. Выполнение работ будет осуществлять ________________________________
(указывается наименование, телефоны/факсы
___________________________________________________________________________
организации - исполнителя работ и сведения о руководителе показа
___________________________________________________________________________
(демонстрации) фейерверка)
2. Дата и время начала проведения мероприятия:
_____________ 200_ г., __ ч. __ м.
Дата и время окончания мероприятия:
_____________ 200_ г., __ ч. __ м.
Время начала фейерверка: __ час. __ мин.,
продолжительность фейерверка: ___ мин.
3. Место проведения работ: ____________________________________________
(указывается адрес, конкретное место
___________________________________________________________________________
проведения работ и его специфические особенности)
4. Предполагаемое число участников (зрителей) мероприятия: ____________
5. Краткий сценарий фейерверка ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается время начала этапов и их продолжительность в минутах,
___________________________________________________________________________
наименование используемых пиротехнических изделий, их количество,
иная необходимая информация)
6. Оцепление внешнего радиуса зоны безопасности и обеспечение охраны
общественного порядка осуществляет ________________________________________
(указывается наименование охранной организации)
7. ____________________________________________________________________
(иная необходимая информация)
Приложение:
1. Копия распоряжения руководителя организации - устроителя
мероприятия о проведении массового мероприятия с устройством фейерверка.
2. Копия договора организации - устроителя мероприятия с организацией
- устроителем фейерверка.
3. Копия лицензии на право осуществления деятельности по устройству
фейерверков.
4. Копия приказа руководителя организации - устроителя фейерверка о
назначении сотрудника, ответственного за проведение показа фейерверка,
аттестованного на право руководства показами фейерверков.
5. Список пиротехников, аттестованных на право проведения фейерверков,
с приложением копий соответствующих удостоверений.
6. Схема места проведения фейерверка с обозначением расположения
пусковой площадки, границ опасной зоны, мест расположения предупредительных
знаков.
7. Сведения об автотранспорте, используемом для перевозки
пиротехнических изделий и оборудования.
8. Перечень пиротехнических изделий, предполагаемых к использованию
при проведении фейерверка, с приложением выписок из руководства по
эксплуатации и сертификатов соответствия.
9. Формуляры на пусковое оборудование.
_____________________ _________ ____________________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________________
(фамилия исполнителя, телефон)