Приложение к Перечню от 17.11.2009 г № 71/455
В окружную избирательную комиссию
избирательного округа N ___
(В Избирательную комиссию Рязанской области)
от кандидата в депутаты Рязанской областной Думы
_________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Заявление
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
___________________________________________________________________________
наименование избирательного объединения
баллотироваться кандидатом в депутаты Рязанской областной Думы по
одномандатному избирательному округу N _______.
В случае избрания депутатом Рязанской областной Думы обязуюсь в
пятидневный срок со дня извещения окружной Избирательной комиссии Рязанской
области представить копию приказа (иного документа) о моем освобождении от
обязанностей, не совместимых со статусом депутата областной Думы, либо
копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано
заявление об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на выдвижение
меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ ______________ года, _______________________, __________
день месяц, год гражданство место
____________, образование ___________________, адрес места жительства _____
рождения уровень образования
___________________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации, район, город, индекс, иной
_____________________________________________, ____________________________
населенный пункт, улица, номер дома, квартиры вид, серия, номер, дата
___________________________________________________________________________
выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего сведения о
___________________________________________________________________________
гражданстве и об адресе места жительства, наименование или код органа,
_________________________, ________________________________________________
выдавшего данный документ наименование основного места работы или службы,
__________________________________________, _______________________________
должность, при их отсутствии - род занятий сведения об исполнении
___________________________________________________________________________
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
________________________, ________________________________________________,
представительного органа сведения о неснятой или непогашенной судимости
___________________________________________________________________________
принадлежность к общественному объединению и статус в нем, сведения об
____________________________________.
отсутствии доходов и (или) имущества
__________________
(подпись)
__________________
(дата)Примечания.
1.Принадлежность кандидата к общественному объединению (не более чем к одному) и его статус в данном избирательном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в ч. 4 ст. 38 Закона Рязанской области.
2.Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости).
3.Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.
4.При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.