Приложение к Приказу от 07.08.2009 г № 265 Положение
Министерство образования Рязанской области
Областная психолого-медико-педагогическая комиссия
Протокол обследования N
I. Общие сведения
Фамилия ___________________, имя ______________, отчество _________________
Дата рождения _________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Кем направлен на комиссию _________________________________________________
Возраст и профессия родителей _____________________________________________
II. Анамнестические сведения
Здоровье родителей ________________________________________________________
Как протекали беременность и роды _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности раннего развития ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. Данные психолого-медико-педагогического обследования
1. Данные медицинского обследования: физическое состояние, неврологический
статус, состояние органов чувств, психическое состояние ___________________
___________________________________________________________________________
2. Данные психолого-педагогического и логопедического обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения ребенка о себе, понимание родственных связей, круг
представлений об окружающем и точность этих представлений _________________
___________________________________________________________________________
4. Воспитание пространства - различие правой - левой сторон, умение сложить
фигуры по образцу, сложить картинку, разделенную на части _________________
___________________________________________________________________________
5. Особенности внимания ___________________________________________________
6. Особенности памяти (быстро ли запоминает, точность воспроизведения)
___________________________________________________________________________
7. Особенности мышления (умение выделить главное, существенное в сюжетной
картинке, тексте, при определении понятий, при сравнении предметов, при
классификации предметов и т.д.) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Особенности процесса анализа, отвлечение, синтеза, обобщения ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Понимание смысла загадок, пословиц. Понимание причинно-следственных
связей ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Особенности речи (дефекты произношения, словарный запас, грамматический
строй: характер ошибок в устной и письменной речи) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Целенаправленность деятельности
___________________________________________________________________________
12. Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения (адекватность
поведения в процессе обследования, улавливает ли эмоциональный смысл
картин, текста, бесед) ____________________________________________________
Усидчивость в работе, работоспособность
___________________________________________________________________________
IV. Заключение (с указанием развернутого диагноза)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V. Рекомендации комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П.
Председатель ________________________ подпись (Ф.И.О.)
Члены комиссии _____________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ подпись (Ф.И.О.)
Секретарь __________________________ подпись (Ф.И.О.)
Дата "____" _________________ 20___ г.