Приложение к Приказу от 16.06.2009 г № 610
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В межведомственную комиссию
министерства здравоохранения
Рязанской области по рассмотрению
вопросов выдачи страхового
медицинского полиса обязательного
медицинского страхования
неработающим гражданам при
министерстве здравоохранения
Рязанской области
От ______________________________
Документ, удостоверяющий
личность, _________ N __________,
выданный _______________________,
зарегистрирован по адресу:
_________________________________
Заявление
Я, гражданин _____________________________________________________________,
Ф.И.О.
постоянно зарегистрированный по адресу:
________________________________________, прошу выдать разрешение страховой
медицинской организации
_____________________________________________________________ на оформление
временного страхового медицинского полиса обязательного медицинского
страхования неработающего гражданина в связи с тем, что
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ___________________
Подпись
Приложения: 1) копия действующего паспорта гражданина РФ;
2) копия трудовой книжки.