Приложение к Порядку от 10.01.2008 г № 1 Уведомление

Полное наименование учреждения ______________________
Основные показатели, характеризующие деятельность учреждения
Группа по оплате труда __________________________
ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Виды медицинской помощи	Единица измерения	Всего на начало года	В том числе	Всего на конец года	В том числе	Всего, среднегодовое	В том числе
			состоящих на бюджете	состоящих на РОФОМС		состоящих на бюджете	состоящих на РОФОМС	состоящих на бюджете	состоящих на РОФОМС
Стационарная помощь	коек
	койко/дней
Медицинская помощь в дневной стационар	коек
	койко/дней
Амбулаторнополиклиническая помощь	посещений
Санаторная помощь	коек
	койко/дней
Прочие виды медицинской помощи	обследований, исследований

В примечании указать число коек, койко/дней, временно не функционирующих (закрытых на ремонт)
ЧИСЛЕННОСТЬ

	Единица измерения	Всего на начало года	В том числе	Всего на конец года	В том числе	Всего, среднегодовое	В том числе
			состоящих на бюджете	состоящих на РОФОМС		состоящих на бюджете	состоящих на РОФОМС		состоящих на бюджете	состоящих на РОФОМС
Численность по учреждению, всего
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
в том числе
врачебный персонал (включая главного врача)
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
средний медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
из них зубные врачи
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				х	Х	х	Х	Х	Х
младший медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
прочий персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
из них работающие
в стационаре (круглосуточном), всего
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	х	Х	Х
в том числе
врачебный персонал (включая главного врача)
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
средний медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
из них зубные врачи
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
младший медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
прочий персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
В дневном стационаре, всего
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	х	Х	Х	Х	Х
в том числе
врачебный персонал (включая главного врача)
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
средний медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
из них зубные врачи
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
младший медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
прочий персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	х	Х	х	Х	Х
В амбулаторнополиклинической службе, всего
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
врачебный персонал (включая главного врача)
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
средний медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
из них зубные врачи
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
младший медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
прочий персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
В санаториях, всего
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	х
в том числе
врачебный персонал (включая главного врача)
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
средний медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
из них зубные врачи
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
младший медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
прочий персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
Прочие, всего (СМЭ, центр мед. профилактики, врач.-физкульт. диспансер и др.)
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
в том числе
врачебный персонал (включая главного врача)
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
средний медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
из них зубные врачи
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
младший медицинский персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				Х	Х	Х	Х	Х	Х
прочий персонал
количество ставок по штатному расписанию	штатные ед.
занятые ставки (по тарификации)	ставок				Х	Х	Х	Х	Х	Х
физические лица	человек				х	Х	Х	Х	Х	Х

Примечание: "занятые" и "физические лица" заполняются только на начало года.
ФОНД ОПЛАТЫ ТРУДА

Наименование должностей	Число должностей по расписанию	Средняя ставка в месяц на 1 должность (руб.)	Сумма в год на все должности (тыс. руб.)
Врачи
в том числе по поликлинике
Средний медицинский персонал
в том числе по поликлинике
Младший медицинский персонал
в том числе по поликлинике
Прочий персонал
в том числе по поликлинике
Итого фонд оплаты труда по тарификации
Расходы на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск (расчеты прилагаются)
Расходы на оплату в праздничные дни и доплату за часы ночной работы (расчеты прилагаются)
Доплаты молодым специалистам (расчеты прилагаются)
Доплаты до минимального размера труда (расчеты прилагаются)
Фонд оплаты труда на планируемое увеличение в текущем году
и т.д.

Итого фонд оплаты труда на текущий год

<*> Показываются суммы, не учтенные при расчете постов медперсонала.
К смете прилагаются тарификационный список и штатное расписание, составленное и утвержденное в установленном порядке.
СРЕДНЯЯ СТОИМОСТЬ
1 КОЙКО-ДНЯ (ПОСЕЩЕНИЯ) ПО ПИТАНИЮ,
МЕДИКАМЕНТАМ, МЯГКОМУ ИНВЕНТАРЮ

Виды медицинской помощи	Единица измерения	Всего на начало года	Расходы на питание	Расходы на медикаменты	Расходы на мягкий инвентарь
			предусмотрено на год (тыс. руб.)	средняя стоимость 1 койко/дня (посещения), руб.	предусмотрено на год (тыс. руб.)	средняя стоимость 1 койко/дня (посещения), руб.	предусмотрено на год (тыс. руб.)	средняя стоимость 1 койко/дня (посещения), руб.
Стационарная помощь	коек
	койко/дней
Медицинская помощь в дневной стационар	коек
	койко/дней
Амбулаторнополиклиническая помощь	посещений
Санаторная помощь	коек
	койко/дней
Прочие виды медицинской помощи	обследований, исследований