Приказ от 10.10.2007 г № 506
О результатах проверки ЛПУ по организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям
В соответствии с приказом начальника управления здравоохранения Рязанской области А.В.Смирнова N 330 от 02.07.2007 проведена проверка организации и качества медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и их новорожденным детям в 9 ЛПУ, где в период 2005 - 2006 гг. были зарегистрированы случаи материнских смертей и наиболее высокие показатели младенческой смертности.
Проверкой установлено, что в ЛПУ отмечается высокий уровень совместительства врачей акушеров-гинекологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, что влияет на качество оказываемой медицинской помощи. В Шацкой ЦРБ по штатному расписанию предусмотрено 7,5 ставки врачей акушеров-гинекологов, фактически работают 3 врача, врачей-педиатров 6 ставок - работают 3, анестезиологов-реаниматологов 3 ставки - работает 1 врач. В Кораблинской ЦРБ из предусмотренных 5 ставок акушеров-гинекологов работают только 2 врача, из 6,75 ставки педиатров занято 4. В Сасовской ЦРБ по штатному расписанию предусмотрено 16,5 ст. врачей акушеров-гинекологов, а физических лиц работают 11, соответственно педиатров 19 ставок - работают 9 врачей. В Касимовской ЦРБ работают 17 врачей акушеров-гинекологов из 24,75 ставки по штату, педиатров - 15 вместо 29 по штату, анестезиологов-реаниматологов 7 вместо 15 по штату. В Ряжской ЦРБ по штатному расписанию предусмотрено 9,75 ставки врачей акушеров-гинекологов, а физических лиц работает 4, соответственно педиатров 15,75 ставки - работают 8 врачей, анестезиологов-реаниматологов 7 ставок - работают 2 врача. В Кораблинской, Шацкой и Шиловской ЦРБ не выделены ставки врача-неонатолога.
Сертификат специалиста имеют 100% врачей акушеров-гинекологов, квалификационные категории - 84,8%. 78% врачей-неонатологов сертифицированы, 89% аттестованы на квалификационные категории. Врачи-неонатологи Сасовской (1 чел.) и Касимовской ЦРБ (1 чел.), родильного дома N 2 (8 чел.) и родильного дома гор. больницы N 10 (7 чел.) не имеют первичной специализации по специальности "неонатология". В Шацкой и Скопинской ЦРБ не у всех врачей УЗ-диагностики имеются сертификаты специалистов.
Недостаточно уделяется внимания вопросам аттестации акушерок. В Шацкой ЦРБ только 43% акушерок имеют квалификационные категории.
Круглосуточными дежурствами врачей акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов обеспечены муниципальные родильные дома г. Рязани. В родильном отделении Касимовской, Скопинской, Сасовской и Ряжской ЦРБ круглосуточные дежурства врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов обеспечиваются за счет специалистов стационара. Акушерские койки в Кораблинской, Шацкой и Шиловской ЦРБ обеспечены круглосуточным дежурством акушерок, врачи акушеры-гинекологи дежурят на дому, хотя при укомплектовании штатов можно было бы не допускать этого положения. Из-за отсутствия специалистов или недостаточного их количества круглосуточные дежурства неонатологов в ЦРБ не организованы.
Типовую застройку имеет только родильный дом МУЗ "Городская больница N 10". Все другие расположены в приспособленных зданиях, и большинство из них по набору помещений и площадям не соответствуют СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров". Родильное отделение и женская консультация МУЗ "Касимовская ЦРБ" размещены в здании 1861 года постройки. В акушерском отделении предродовая палата расположена в коридоре, родовая совмещена с предоперационной, палаты на 6 - 8 человек, из-за отсутствия помещений не выделены палаты совместного пребывания "Мать и дитя". Ремонт отделения не проводился в течение 9 лет. Родильное отделение Сасовской ЦРБ расположено в приспособленном помещении (бывшая поликлиника) и требует проведения капитального ремонта (последний был 10 лет назад). Предродовая палата находится в холле, процедурная для новорожденных совмещена с комнатой БЦЖ, молочная комната не соответствует требованиям СанПиН. На момент проверки в материальной комнате и в комнате сестры-хозяйки - беспорядок. В Шиловской ЦРБ родильное отделение расположено в приспособленной постройке 1937 года.
В Кораблинской ЦРБ не выделена стерильная зона в процедурных кабинетах, не ведется учет отработанных часов бактерицидных ламп нарастающим итогом, не укомплектованы аптечки первой медицинской помощи согласно перечню.
Стоимость одного койко-дня в родильных отделениях ЛПУ неодинакова. Если в Сасовской ЦРБ расходы в день на питание составляют 20 руб. 00 коп., на медикаменты - 20 руб. 00 коп., в Шацкой ЦРБ соответственно 29 руб. 80 коп. и 41 руб. 18 коп., то в Кораблинской ЦРБ расходы на медикаменты составляют 95 руб. 00 коп и 26 руб. 00 коп. на питание. В Скопинской ЦРБ соответственно 123 руб. 93 коп. и 34 руб. 30 коп. В роддомах города Рязани расходы в день на питание составляют 56 руб. 41 коп., на медикаменты - 136 руб. 95 коп.
Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения улучшила оснащение родовспомогательных учреждений современным лечебно-диагностическим оборудованием и медицинской аппаратурой. Вместе с тем на момент проверки материально-техническая база ЛПУ не в полной мере соответствует современным требованиям оснащения согласно Приказу МЗиСР РФ от 27.03.2006 N 197 "Об организации деятельности родильного дома" и Приказу МЗиСР РФ от 30.03.2006 N 223 "О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации", что влияет на качество оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, их новорожденным детям. Централизованная подача кислорода не обеспечена ни в одном из проверяемых ЛПУ. Кислород в родильные отделения подается через разводку из баллонов с кислородом (в Шацкой ЦРБ на момент проверки кислород подавался в кислородных подушках, что вообще недопустимо). В Кораблинской, а после проверки и в Шацкой ЦРБ приобретены компрессоры для подачи кислорода, однако они не решают проблему адекватной респираторной поддержки новорожденного. УЗИ-аппарат в женской консультации в Шацкой ЦРБ не оснащен допплером для анализа сердечно-сосудистой деятельности матери и плода. Из-за отсутствия фетальных кардиомониторов в родильных отделениях Шиловской, Кораблинской, Ряжской и Шацкой ЦРБ не обеспечивается кардиотопографический мониторинг плода в родах. Только в родильных домах г. Рязани и родильном отделении Касимовской ЦРБ имеются транспортные аппараты ИВЛ для женщин. Неонатальными респираторами (аппаратами ИВЛ для новорожденных) оснащены родильные дома г. Рязани, Шиловская и Ряжская ЦРБ. В роддоме горбольницы N 10 имеется только один аппарат ИВЛ (тайм-циклический неонатальный респиратор) на два "места интенсивной терапии и реанимации новорожденных детей", периодически возникает нехватка кислорода для проведения респираторной поддержки. В Касимовской и Шацкой ЦРБ нет реанимационного набора для новорожденных. Практически во всех проверяемых ЛПУ недостаточное количество неонатальных мониторов с набором манжеток, мониторов ЭКГ, пульсоксиметров, шприцевых инфузионных насосов, систем обогрева новорожденных на водяном матрасике, недостаточно операционных мониторов для контроля жизненно важных показателей у женщин и новорожденных детей. Нет достаточного количества расходных материалов для проведения реанимации новорожденных (интубационных трубок, аспирационных катетеров, периферических венозных катетеров, пупочных катетеров), неполный набор медикаментов для неотложной помощи новорожденному в соответствии с Приказом МЗ РФ от 28.12.1995 N 372 "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале". Имеющиеся аппараты УЗ-диагностики - невысокой разрешающей способности, морально устаревшие, без допплеров (определение состояния маточно-плацентарного кровотока).
При анализе медицинской документации по случаям материнской и перинатальной смертности за 2005 - 2006 гг. выявлены типичные для женских консультаций всех уровней дефекты диспансеризации беременных: нарушаются стандарты контроля и алгоритмов пренатального мониторинга при физиологической и патологической беременности (кратность посещения, объем обследования, недоучет групп риска беременных по репродуктивным потерям, недифференцированное их наблюдение, оздоровление и лечение). Из 23 женщин высокой группы риска, наблюдавшихся в Кораблинской ЦРБ, только 3 направлены для родоразрешения в роддома г. Рязани, из Скопинской ЦРБ из 55 женщин - 10, в Сасовской ЦРБ из 37 - 4 беременных группы риска, из Ряжской ЦРБ из 46 - 8. В нарушение Приказа МЗ РФ от 28.12.2000 N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" не в полном объеме соблюдаются и кратность ультразвукового обследования женщины и плода в декретированные сроки. В Кораблинской ЦРБ только 86% беременных проходят ультразвуковой мониторинг на сроке 20 - 24 недели; в Шацкой ЦРБ обследование ультразвуковым методом в первом триместре проводится 89% беременных женщин, во втором - 67%, в третьем триместре - 38%. В Ряжской ЦРБ эхографическое исследование беременных и плода не проводится на сроке 10 - 14 недель.
В Скопинской и Ряжской ЦРБ отмечены нарушения Приказа МЗиСР РФ от 19.01.2007 N 50 "О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой ГУЗ и МУЗ услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовом периоде, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни" в части лекарственного обеспечения беременных женщин в женских консультациях: не введены рецептурные бланки, отчетность по выписанным препаратам ведется не по установленной форме.
Анализ качества оказания медицинской помощи в акушерских стационарах также выявил несовершенство организационного обеспечения и недостатки лечебно-диагностического процесса: в ряде случаев отмечено нарушение преемственности в работе между женской консультацией и родильным домом, отсутствие пересмотра плана ведения родов при изменившейся акушерской ситуации, не организовывалось проведение консилиумов, несвоевременно вызывалась выездная бригада областных специалистов. При анализе историй родов (Скопинская, Ряжская, Шиловская ЦРБ, родильный дом гор. больницы N 10) в ряде из них отсутствовал кардиотокографический мониторинг плода в родах, что крайне необходимо для прогнозирования и ранней диагностики степени тяжести интранатального дистресса, а также выбора метода родоразрешения у женщины с угрозой развития дистресса плода.
При экспертной оценке медицинской документации в Шацкой ЦРБ продолжает оставаться факт ведения родов и оформления истории родов акушерками, завышается оценка новорожденного по шкале Апгар при рождении. В Сасовской и Шацкой ЦРБ не ведутся протоколы первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале (учетная форма О97-1у-У5, утвержденная Приказом МЗ РФ от 28.12.1995 N 372 "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале", что затрудняет определение объема проводимых мероприятий первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале. В историях развития новорожденного невозможно установить точное время первого осмотра новорожденного ребенка педиатром.
Проверка показала, что почти во всех ЛПУ персонал, присутствующий на родах (акушеры-гинекологи, акушерки, неонатологи), не владеет приемами реанимационной помощи в полном объеме, в частности, интубацией трахеи, не применяются методы респираторной поддержки без ИВЛ (СДППД, назофаренгиальное СДППД, назальное СДППД). Транспортировка новорожденных в ГУЗ РОДКБ проводится преимущественно в 1-е сутки жизни, что не всегда оправдано в связи с периодом адаптации.
Наибольшая частота преждевременных родов зарегистрирована в Кораблинской ЦРБ - 7,8%, Сасовской ЦРБ - 5,7%, родильном доме N 2 г. Рязани - 5,4%, родильном доме гор. больницы N 10 - 4,3%, Касимовской и Шиловской ЦРБ - 3,0%, Ряжской ЦРБ - 2%. В роддоме N 2 зарегистрировано 8 случаев ГСИ (5 новорожденных и 3 родильницы); в Скопинской ЦРБ - 6 случаев ГСИ новорожденных детей; в Сасовской ЦРБ - 7 случаев ГСИ (5 новорожденных и 2 родильницы); в роддоме гор. больницы N 10 зарегистрировано 5 случаев ГСИ (все случаи у новорожденных); Ряжская и Касимовская ЦРБ - по 1 случаю ГСИ новорожденных.
Случаев материнских смертей за 6 месяцев текущего года не зарегистрировано. Показатель перинатальной смертности составил 13,1%. В Сасовской ЦРБ показатель перинатальной смертности составил 16,3% (2 сл. РНС и 1 сл. мертворождения), Касимовской ЦРБ - 14,8% (2 случая ранней неонатальной смертности (РНС) и 2 сл. мертворождения), в Ряжской ЦРБ - 13% (1 сл. мертворождения и 2 сл. РНС), в роддоме гор. больницы N 10 - 9,5% (2 сл. РНС и 9 сл. мертворождения), в роддоме N 2 - 5%. В Шацкой и Кораблинской ЦРБ перинатальная смертность не зарегистрирована.
Чаще новорожденные умирали от внутриутробной инфекции, синдрома дыхательных расстройств и пневмонии, реже - от врожденных пороков развития и родовых травм, кровоизлияний. Причиной мертворождения послужила внутриутробная инфекция. При экспертной оценке историй умерших новорожденных в 2007 г. от респираторного дистресс-синдрома выявлено, что в ряде случаев адекватная респираторная поддержка новорожденному не проводилась в связи с отсутствием необходимых навыков у персонала и отсутствием аппарата ИВЛ для новорожденных. В ряде случаев дневниковые записи врачей-неонатологов отражали прогрессирующую дыхательную недостаточность, однако консультанты (анестезиолог-реаниматолог ЦРБ, детский анестезиолог-реаниматолог санитарной авиации) не вызывались для решения вопроса об адекватности интенсивной терапии, респираторная терапия проводилась с опозданием.
В целях улучшения первичной медико-санитарной помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, а также улучшения медицинской помощи новорожденным детям приказываю:
1.Главным врачам ЦРБ, начальнику управления здравоохранения администрации г. Рязани А.А.Низову:
1.1.Проводить работу по укомплектованию службы родовспоможения и детства кадрами (врачами акушерами-гинекологами, педиатрами, неонатологами), а также врачами анестезиологами-реаниматологами. Срок - постоянно.
1.2.Привести в соответствие с учетом современных требований акушерства положение о родильном отделении и женской консультации, функциональные обязанности медицинского персонала родильного отделения и женских консультаций. Срок - в течение месяца.
1.3.Разработать алгоритм действия медицинских работников при организации и проведении экстренной и неотложной помощи беременным, роженицам, родильницам и их новорожденным детям (оповещение руководства ЛПУ, информирование вышестоящих инстанций, вызов специалистов, в том числе выездных бригад, организация консилиумов и т.д.). Срок - в течение месяца.
1.4.Обеспечивать строгий контроль за соблюдением выполнения ведомственных приказов и распоряжений (соблюдение стандартов обследования и лечения, выполнение алгоритма диспансеризации беременных и технологии ведения родов, стандартов оказания медицинской помощи новорожденному, оформление медицинской документации в соответствии с требованиями нормативной базы, соблюдение санэпидрежима в роддомах и отделениях). Срок - постоянно.
1.5.Осуществлять постоянный контроль за профессиональной подготовкой и повышением квалификации медицинского персонала службы родовспоможения и детства. Обеспечить первичную подготовку врачей-неонатологов. С целью повышения уровня профессиональной подготовки организовать стажировку на рабочем месте врачей акушеров-гинекологов по хирургической подготовке и оказанию экстренной медицинской помощи в акушерстве; врачей-неонатологов и педиатров, акушеров-гинекологов, акушерок, детских медицинских сестер по первичной и реанимационной помощи новорожденным в ГУЗ РОДКБ, ГУЗ РОКБ, МУЗ - родильные дома г. Рязани. Срок - в течение года.
1.6.В рамках ПНП "Здоровье" и областной программы "Укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений" дооснастить необходимым медицинским оборудованием женские консультации и родильные отделения ЛПУ согласно Приказам МЗиСР РФ от 27.03.2006 N 197 "Об организации деятельности родильного дома" и от 30.03.2006 N 223 "О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации". Срок - 2008 год.
1.7 Постоянно проводить анализ всех случаев материнской и младенческой заболеваемости и смертности, родового травматизма с принятием соответствующих организационных мер. Срок - постоянно.
1.8.Шире привлекать специалистов выездных бригад Центра медицины катастроф для оказания консультативно-диагностической и лечебной помощи женщинам в период беременности, родов и после родов, новорожденным детям. Срок - постоянно.
2.Отделу организации медицинской помощи управления здравоохранения (Старостина Н.В.):
2.1.Создать областную базу данных беременных высокого перинатального риска (в электронном виде). Срок - 4 кв. 2007 г.
2.2.Разработать и определить объемы первичной медико-санитарной помощи женщинам в период беременности и родов, в послеродовом периоде для родильных отделений первого и второго уровня. Срок - 4 кв. 2007 г.
2.3.Разработать порядок направления на госпитализацию беременных групп риска в родильные дома г. Рязани. Срок - 4 кв. 2007 г.
3.Начальнику управления здравоохранения администрации г. Рязани Низову А.А.:
3.1.Решить вопрос об организации специализированного родильного дома по невынашиванию беременности на базе МУЗ "Родильный дом N 2" г. Рязани. Срок - 4 кв. 2007 г.
3.2.Организовать с привлечением сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова" амбулаторно-консультативную помощь на базе муниципальных родильных домов г. Рязани беременным женщинам из прикрепленных районов области. Срок - 4 кв. 2007 г.
4.О результатах и принятых мерах информировать управление здравоохранения области в установленные сроки.
5.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления В.И.Грачева.
Начальник управления
А.В.СМИРНОВ