Приложение к Постановлению от 20.11.2014 г № 5283
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача задания и разрешения на
проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения"
В администрацию города Рязани
__________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________
(для физических лиц - паспортные
данные, адрес, контактный телефон,
для юридических лиц - должность,
адрес, телефоны)
основания полномочий представителя
__________________________________
Прошу выдать задание (разрешение) на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного (муниципального) значения,
расположенного по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(выбрать и прописать необходимое, указать наименование объекта культурного
наследия, основания для проведения работ по
___________________________________________________________________________
сохранению объекта культурного наследия, состав и сроки выполнения работ)
___________________________________________________________________________
Иные сведения _________________________________________________________
Способ получения результата в предоставлении муниципальной услуги:
___________________________________________________________________________
(выдать на руки, почтовым отправлением или иным способом)
Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги мне
разъяснены.
"___"______________ 20__ г. (________________) (__________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявление принял: ______________ (_____________) (________________________)
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Вх. N _____________ дата ___________________
Подпись
Дата