Методические указания от 18.01.2007 г № Б/Н
Требования к проведению иммуногематологических исследований беременных женщин в ЛПУ акушерско-гинекологического профиля
Утверждаю
Первый заместитель начальника
Управления здравоохранения
Рязанской области
Т.В.Большова
18 января 2007 года
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ЛПУ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Введение
В проблеме антенатальной охраны плода определенное место занимает изоантигенная несовместимость крови матери и будущего ребенка.
В настоящее время известны различные эритроцитарные антигенные системы, включающие в себя более 1000 изоантигенов. К числу их относятся такие системы антигенов, как АВО, резус, MNSS, Pp, Kell, Daffy и другие.
Наиболее иммуногенны, т.е. часто вызывают сенсибилизацию организма, антигены систем АВО, Резус (D) и Kell. Однако известно, что и другие факторы системы Резус (С, с, Е, е) обладают выраженными антигенными свойствами и могут явиться причиной иммунного конфликта между матерью и плодом.
На основании этого иммуноконфликт между матерью и плодом может возникнуть и у резус-положительной женщины (наличие в крови фактора D) в результате несовместимости по другим изоантигенам системы Резус.
Сенсибилизация женщины, как правило, является следствием предыдущих беременностей или перенесенных переливаний несовместимой в антигенном отношении крови.
Основным методом диагностики иммунологического конфликта остается выявление антител в крови беременной женщины. Определение титра антител многократно на протяжении беременности увеличивает точность данного метода, но прогнозировать возникновение гемолитической болезни новорожденных с большой вероятностью невозможно.
В настоящее время нет метода, обладающего высокой точностью диагностики иммунологического конфликта и гемолитической болезни, поэтому данные методические рекомендации предлагают систему мероприятий по организации определения антител в крови беременных женщин с целью наиболее ранней диагностики иммунного конфликта между матерью и плодом и возможной профилактики резус-сенсибилизации иммуноглобулином анти Rh D.
Иммунологическое исследование крови женщины начинается в лаборатории женской консультации и в зависимости от полученного результата определяется кратность наблюдения за беременной женщиной, объем исследования и место исследования. Взаимодействие учреждений, участвующих в исследованиях крови женщины и в дальнейшем новорожденного, представлены на схеме (Приложение 1).
I этап
Женская консультация
1.Врач акушер-гинеколог:
1.1.Собирает трансфузионный и акушерский анамнез при первичном обращении беременной женщины в женскую консультацию. Результаты опроса заносит в карту беременной. Женщину направляет в лабораторию при консультации для иммунногематологического обследования:
- определение группы крови и Rh-фактора дважды за период беременности;
- скрининг антител один раз в триместр независимо от резус-принадлежности женщины.
1.2.В случае отягощенного акушерского анамнеза или наличия иммунных антител кровь беременной женщины и мужа направляется для исследования в резусную лабораторию.
Форма направления прилагается (Приложение 4). Дополнительно указывается акушерский анамнез и срок беременности.
1.3.Для профилактики аллоиммунизации и посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигенами системы Резус, необходимо провести исследование фенотипа эритроцитов беременной женщины по системам Резус (D, C, c, E, e) и Kell в клинико-иммунологической лаборатории областной станции переливания крови.
1.4.Все результаты обследования вклеиваются в карту беременной, а затем переносятся в обменную карту.
2.Врач клинической лабораторной диагностики:
2.1. Проводит исследование крови беременных женщин на
групповую принадлежность по системе ABO, RhD и слабого антигена
u
системы Rh D фактора и на наличие иммунных антител.
u
2.2. При обнаружении D фактора в ответе лаборатории
указывается Rh отрицательная принадлежность женщины.2.3.Поиск иммунных антител ведется методиками:
- непрямой антиглобулиновый тест (непрямая реакция Кумбса, JgG антитела);
- в солевой среде (JgM антитела);
- непрямой антиглобулиновый тест со стандартными эритроцитами A1 или В после разрушения естественных антител 5% унитиолом или прогреванием при 70°С.
2.4.Для фенотипирования эритроцитов беременной женщины по системам Резус (D, C, c, E, e) и Kell направляет кровь женщины, взятую в сухую, чистую пробирку, в клинико-иммунологическую лабораторию областной станции переливания крови (тел. (4912) 44-65-77) не позднее 24 часов с момента взятия крови. Полученные ответы вносятся в обменную карту беременной.
Резусная лаборатория
1.Исследует кровь женщины на наличие иммунных антител различной специфичности по направлению из женских консультаций.
2.При наличии иммунных антител ведет наблюдение за изменением титра в динамике с интервалом 1 раз в 1 мес. до 28 недель, 1 раз в две недели до 32 недель и 1 раз в неделю до 36 недель (Приложение 3).
3.Определяет групповую и резус-принадлежность беременных женщин во всех спорных, неясных и сложнодиагностируемых случаях по направлениям женских консультаций.
4.В случае обнаружения иммунных антител в образце крови ставит в известность о возможном конфликте матери и плода врача акушера-гинеколога, а при больших сроках беременности (свыше 26 недель) - станцию переливания крови для проведения своевременных мероприятий.
II этап
Родильный дом
1.При поступлении беременной женщины для родоразрешения лечащий врач:
1.1.Знакомится с внесенными в обменную карту данными о групповой и резус-принадлежности, наличии иммунных антител, обращая внимание на полноту обследования, особенно у групп риска:
- беременных с отрицательным резус-фактором, но наличием
u
слабой формы резус D-D фактора;- беременных с О (I) группой крови;
- беременных с отягощенным акушерским анамнезом;
- беременных с трансфузиями в анамнезе;
- беременных с иммунными антителами различной специфичности.
1.2.При поступлении женщины с иммунными антителами сразу же сообщает на областную станцию переливания крови (тел. (4912) 44-65-77) о возможном рождении ребенка с ГБН и дате родоразрешения.
1.3.При поступлении женщины без иммуногематологического обследования направляет кровь женщины в лабораторию данного лечебного учреждения для исследования ее на групповую и Rh принадлежность и наличие антител (Приложение 4).
1.4.При подозрении на иммунный конфликт исходя из акушерского анамнеза и при отсутствии данных о титре иммунных антител у женщины с О (I) группой крови обследование женщины проводит резусная лаборатория.
2.Мероприятия, проводимые в послеродовом периоде.
2.1.Если по данным предварительного обследования и заключения резусной лаборатории предполагается иммунный конфликт, кровь матери и новорожденного сразу после его рождения направляется в резусную лабораторию для подтверждения гемолитической болезни новорожденного с указанием даты последнего исследования крови матери.
2.2.В случае появления у новорожденного желтухи неясной этиологии кровь матери и ребенка, независимо от их групповой и Rh принадлежности, направляется в резусную лабораторию для исключения или подтверждения иммуногематологического конфликта.
2.3. При обследовании новорожденных от Rh D отрицательных
u
матерей является обязательным поиск слабого D варианта антигена
резус. При его обнаружении резус-принадлежность ребенка считается
отрицательной.2.4.Одновременно с п. 2.1 и 2.2, не дожидаясь ответа из резусной лаборатории, ставится в известность областная станция переливания крови о рождении ребенка с подозрением на ГБН.
2.5.Женщине, имеющей антитела, при выписке выдается на руки справка с рекомендациями.
2.6. Женщине, имеющей фенотип эритроцитарных антигенов системы
u
резус D отрицательный, D отрицательный и не имеющей антител
u
анти-резус D после родов (ребенок резус D и D положительный),
после абортов вводят иммуноглобулин анти-резус D в соответствии с
инструкцией по применению.Резусная лаборатория
1.Проводит исследование крови матери и новорожденного сразу после родов для подтверждения иммуногематологического конфликта по различным системам в случаях:
- наличия иммунных антител у матери до родов;
- развития "желтухи" неясной этиологии у ребенка.
2.При подтверждении конфликта ставит в известность областную станцию переливания крови (тел. (4912) 44-65-77).
Разрешенные методы исследования
1.Определение групповой принадлежности по системе АВО:
- прямая реакция с моноклональными антителами или изогемагглютинирующими сыворотками;
- перекрестный метод с моноклональными антителами или изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами А, В, О;
- прямая или перекрестная реакция в гелевом тесте.
2.Определение резус-принадлежности:
- реакция с универсальным реагентом анти Rh D для определения резус-фактора в пробирках без подогрева;
- реакция конглютинации с 10% раствором желатина;
- непрямая реакция Кумбса (непрямой антиглобулиновый тест);
- реакция прямой агглютинации с моноклональными антителами анти D;
- реакция с моноклональными антителами в гелевом тесте.
3.Определение иммунных антител:
- непрямой антиглобулиновый тест (непрямая реакция Кумбса) с применением не менее 3-х видов типированных эритроцитов (JgG антитела), применение пула эритроцитов не допускается;
- солевая методика (поиск антител класса JgM);
- прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса);
- непрямой антиглобулиновый тест с элюатом;
- непрямой антиглобулиновый тест со стандартными эритроцитами A1 или В после разрушения естественных антител 5% унитиолом или прогреванием при 70°С.
Внимание!
1.Все иммуногематологические исследования проводятся врачом, прошедшим специальную подготовку по иммуногематологии (предварительный и технические этапы исследования может осуществлять подготовленный лаборант или фельдшер-лаборант под руководством врача, заключительный контроль и оценка результатов проводится только врачом).
2.Все беременные женщины независимо от Rh-принадлежности проходят иммуногематологическое обследование с целью выявления конфликта по эритроцитарным антигенам между матерью и плодом, определения риска развития гемолитической болезни плода и новорожденного, а также для возможной профилактики резус-сенсибилизации (Приложения 2, 3).
u
3. Выявление слабых вариантов антигена D (D ) системы резус
является обязательным у беременных женщин и у новорожденных. При
u
обнаружении D резус-принадлежность женщины считается
отрицательной, но назначение ей иммуноглобулина анти-резус D
противопоказано.
4. Ребенок, рожденный от резус-отрицательной женщины (нет
u u
резус D и D ) и имеющий слабый тип антигена системы Rh-D , также
считается резус-отрицательным, но назначение матери
иммуноглобулина анти-резус D в этом случае показано.5.Обязательным является проведение скрининга антител перед назначением иммуноглобулина анти-резус D резус-отрицательным женщинам как в процессе беременности, так и после родов и абортов.
При обнаружении любого типа антител (JgM или JgG) анти-резус D назначение иммуноглобулина анти-резус D противопоказано.
6.Обнаружение антител любой специфичности у матери, и особенно при нарастании титра антител, свидетельствует о возможном иммуногематологическом конфликте. В этом случае при необходимости трансфузий эритросодержащих гемокомпонентов матери или новорожденному необходим индивидуальный подбор донорской крови.
7.При диагностике ГБН положительный результат прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) подтверждает ГБН, отрицательный же ее не исключает.
При составлении данных рекомендаций использованы инструкции и материалы службы крови (Приказы МЗ РФ N 2 от 09.01.1998, N 363 от 25.11.2002 и проект Приказа МЗ СР РФ, опубликованный в журнале "Трансфузиология" N 2 (том 7) 2006 г.).
Приложения
2007-01-18 Приложение к Методическому указанию от 18 января 2007 года № Б/Н Схема
2007-01-18 Приложение к Методическому указанию от 18 января 2007 года № Б/Н